お得なサービス

宮崎信販ホーム > お得なサービス > 応募フォーム

応募フォーム

月刊情報誌"こみみ"のプレゼント応募になります。月刊情報誌"こみみ"をご覧の上、ご応募ください。

必要事項をご入力いただき、「確認画面へ進む」ボタンをクリックしてください。
※各プレゼントのご応募は1回となります。2回以上のご応募は無効となります。
※入力された情報は、SSLによる暗号化を用いて送信されます。

会員氏名 必須  (例:宮崎 太郎)
氏名フリガナ 必須  (例:ミヤザキ タロウ)
電話番号 必須   ※半角数字
※自宅または携帯電話番号をハイフン無しでご入力ください
性別 必須
年齢 必須
メールアドレス 必須  (例:xxxxxx@miyazaki-shinpan.co.jp)
メールアドレス(確認用) 必須  (例:xxxxxx@miyazaki-shinpan.co.jp)
カード番号(13桁) 必須 **** -  ** -   -  *** ※半角数字
※前6桁、後3桁以外のカード番号をご入力ください。
※セキュリティ強化の観点より途中7桁のみご入力ください。
ご意見・ご要望 必須