クレジット端末機設置受付フォーム

クレジット端末機設置の受付になります。
キャンペーンチラシをご覧の上、ご応募下さい。
お申込み受付後、後日、弊社担当者よりご担当者様連絡先にご連絡いたします。

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Japan

店舗名		(例：クレジット宮崎)
店舗名(フリガナ)		(例：クレジットミヤザキ)
住所		〒  ※ハイフン無しでご入力ください
店舗連絡先		※半角数字 ※ハイフンなしでご入力ください
業種		医療機関  美容院  その他
ご担当者名		(例：宮崎 太郎)
ご担当者名(フリガナ)		(例：ミヤザキ タロウ)
ご担当者様連絡先		※半角数字 ※ハイフンなしでご入力ください
メールアドレス		(例：xxxxxx@miyazaki-shinpan.co.jp)
メールアドレス(確認用)		(例：xxxxxx@miyazaki-shinpan.co.jp)